सम्पत्ति विवरण फाराम

सम्पत्ति विवरण पेश गर्ने प्रयोजनको लागि तोकिएको फारामको ढाँचा सम्बन्धमा नेपाल राजपत्र, भाग ५, खण्ड ६० संख्या १ मिति २०६७ बैशाख ६ गते प्रकाशित भई संशोधन भएको ।

(भ्रष्टाचार निवारण ऐन, २०५९ को दफा ५० को उपदफा (१) तथा अख्तियार दुरुपयोग अनुसन्धान आयोग ऐन, २०४८ को दफा ३१ क. को उपदफा (१) को प्रयोजनको लागि)

सार्वजनिक पदधारण गरेको व्यक्तिको नाम, थर:–

पद:–

विवरण पेश गर्ने निकाय:–

कार्यालय:–

विवरण पेश गर्ने आ.व.:–

कर्मचारी भए संकेत नम्बर:–

स्थायी लेखा नं.:–

स्थायी ठेगाना:

जिल्ला:–

गा.पा./न.पा.:–

वडा नं.:–

टोल:–

हाल बसोबास गरेको ठेगाना:

जिल्ला:–

गा.पा./न.पा.:–

वडा नं.:–

टोल:–

१. अचल सम्पत्तिको विवरण

(क) घर

क्र.सं.	घर धनीको नाम	घर र घरले चर्चेको जग्गाको विवरण					खरिद गरेको भए खरिद मूल्य	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
क्र.सं.	घर धनीको नाम	जिल्ला	गा.पा./न.पा.	वडा नं.	कित्ता नं.	क्षेत्रफल (वर्ग मिटर)	खरिद गरेको भए खरिद मूल्य	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

(ख) जग्गा:

क्र.सं.	जग्गा धनीको नाम	जग्गाको विवरण					खरिद गरेको भए सोको मूल्य	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
क्र.सं.	जग्गा धनीको नाम	जिल्ला	गा.पा./न.पा.	वडा नं.	कित्ता नं.	क्षेत्रफल	खरिद गरेको भए सोको मूल्य	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

२. चल सम्पत्तिको विवरण

(क) नगद, सुन, चाँदी, हिरा, जवाहरात:

क्र.सं.	विवरण	परिमाण	प्राप्त मिति	खरिद गरेको भए खरिद मूल्य	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

(ख) बैंक, वित्तीय संस्था तथा सहकारी संस्थामा रहेको खाताको विवरण

क्र.सं.	खातावालाको नाम	संस्थाको नाम र ठेगाना	खाता नं.	मौज्दात रकम	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

(ग) धितोपत्र, शेयर वा ऋणपत्रको विवरण

क्र.सं.	शेयरधनीको नाम, थर	कम्पनीको नाम, ठेगाना	शेयर/ऋणपत्रको किसिम	शेयर/ऋणपत्रको विवरण		प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
क्र.सं.	शेयरधनीको नाम, थर	कम्पनीको नाम, ठेगाना	शेयर/ऋणपत्रको किसिम	संख्या	रकम	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

(घ) ऋण लिए/दिए/तिरेको विवरण

क्र.सं.	ऋण लिने/दिने/तिर्ने व्यक्ति/संस्थाको नाम, ठेगाना	ऋण (लिएको/दिएको/तिरेको)	ऋण लिए/दिए/तिरेको रकम	ऋण लिए/दिए/तिरेको मिति	कैफियत
१

(ङ) सवारी साधन (अटोमोबाइलको हकमा मात्र) को विवरण

क्र.सं.	सवारी धनीको नाम	सवारीको किसिम र नम्बर	खरिद मूल्य	खरिद मिति	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

३. कृषि तथा पशुधन (घरजग्गा बाहेक) को विवरण

क्र.सं.	विवरण	संख्या	खरिद मूल्य	प्राप्त मिति	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

४. अन्य सम्पत्तिको विवरण

क्र.सं.	विवरण	खरिद मूल्य	प्राप्त मिति	प्राप्तिको स्रोत	कैफियत
१

मैले जाने बुझेसम्म माथि लेखिए बमोजिमको विवरण ठिक छ । फरक पर्ने छैन ।

नाम:–

पद:–

दस्तखत:–

मिति:–

द्रष्टव्यः अघिल्लो आर्थिक वर्षमा पेश गरेको सम्पत्ति विवरणमा थपघट भएको विवरण यसै बमोजिमको फारामद्वारा पेश गर्नुपर्नेछ ।